Заявление "О согласии на обработку персональных данных (ПДн)"
В Филиал ООО «Сириус» в г. Новочеркасск
Ростовская обл., г. Новочеркасск, 346400
Ул. Привокзальная, д. 12
Заявление
о согласии на обработку персональных данных (ПДн)
Я ____________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О)
проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________________________
паспорт серии ______________________ № _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
Дата выдачи ____ _______________ _________ год
данные документа, подтверждающего полномочия законного представителя (заполняются в том
случае, если согласие заполняет законный представитель):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
являюсь субъектом ПДн / законным представителем субъекта ПДн и даю согласие на обработку его
персональных данных (нужное подчеркнуть):
ВНИМАНИЕ!
Сведения о субъекте ПДн заполняются в том случае, если согласие заполняет законный
представитель гражданина Российской Федерации
Сведения о субъекте ПДн (категория субъекта ПДн)
ФИО _______________________________________________________________________________
адрес проживания ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность ___________________________________________
____________________________________________________________________________________
свободно, своей волей и в своём интересе в соответствии с требованиями Федерального закона от
27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие уполномоченным должностным
лицам ООО «Сириус», адрес: 123317, г. Москва, ул. Литвина-Седого, д. 4 стр. 1 (далее – Оператор),
на обработку* следующих персональных данных:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
в целях:
_____________________________________________________________________________________
Я предупрежден(а), что обработка моих персональных данных осуществляется с использованием
бумажных носителей и средств вычислительной техники, с соблюдением принципов и правил
обработки персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных», а также необходимых правовых, организационных и технических мер,
обеспечивающих их защиту от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения,
изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а
также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.
Срок действия Согласия на обработку персональных данных – с даты подписания Согласия, в
течение _______________________ . Согласие может быть досрочно отозвано путём подачи
письменного заявления в адрес Оператора.
Я предупреждён(а), что в случае отзыва согласия на обработку персональных данных, Оператор
вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований,
указанных в пп.2-11 ч.1 ст. 6 и пп.2-10 ч. 2 ст. 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ
«О персональных данных».
____________________________ _____________________ ____________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
*обработка персональных данных – любое действие (операция) или совокупность действий
(операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких
средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление,
доступ), блокирован
- Оплатить услуги
- Посмотреть баланс лицевого счета
- Передать показания
- Распечатать квитанцию